お買取申込書
　　　　年　　　　月　　　　日

１．お客様のご連絡先、お振込先をご記入下さい。
会員番号
TEL （　　　　　）　　　　-
ふりがな
氏名
様		 FAX （　　　　　）　　　　-
メールアドレス
ご住所 〒

アパートマンション　　　　　　　　号室
■お買取金額のお知らせは・・・[　メールでお知らせ　・　お電話でお知らせ　・　FAXでお知らせ　]
（お電話をご希望の場合、ご希望の連絡先・時間帯をご記入ください。）　TEL　（　　　　　）　　　　-
　　　　希望時間帯　　　[　8：00〜12：00　・　12：00〜17：00　・　17：00〜20：00　]
振込口座番号 ぱるる 記号

番号

ふりがな
銀行
信金
銀行・信金 支店
普通　・　当座 口座番号

口座名義人 （お申込み者様と違う場合はカタカナでご記入ください。）


※買取金額が1万円を超える場合、身分証明が必要となります。あらかじめコピーして同封いただきますと、お振込みがスピーディーに行えます。

２．梱包内容をご記入ください。

ブランド アイテム サイズ 数量 購入時期・情報（わかる範囲でお願いします。）

（例）ヒスミニ （例）スカート


1




2




3




4




5




6




7




8




9




10




■お値段が付かなかった場合・・・[　ご返送する　・　私どもでお引取り　・　その他　]
連絡事項等ございましたら、ご記入お願いします。

"リサイクルブランド子供服＆婦人服 みのり"
〒314-0025 茨城県鹿嶋市下塙663-1
URL:http://www.e-shop-minori.com/
TEL:0299-82-9828
FAX:0299-82-9870
 お買取できるブランド等は、リサイクルブランド子供服＆婦人服 みのりホームページに説明がございますのでご一読ください。
当社規定を著しく逸脱していると判断した場合は、着払いで送り返させていただくこともありますので、あらかじめご了承をお願い申し上げます。